2024년 인천참사랑병원 정신건강사회복지사 수련 지원서

(접수번호 24 -         / 접수일 2023.        )

사 진 (3 X 4)		성명	한글							영문
		생년월일								나이		세
		현주소 (현재 실 거주지)	우)							☎ 핸드폰
		병역	군필여부							E-mail
			최종계급
학 력 및 경 력 사 항
학력	학교 및 전공			학위				기간					졸업여부
								-
								-
								-
경력 사항	기관명			근무기간					담당업무
				-				개월
				-				개월
				-				개월
				-				개월
이외 활동 사항	기관명			활동기간				활동내용					담당자명
				-
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자격 면허	자격(면허)종류						취득일자				발급기관

상기 본인은 인천참사랑병원에서 주관하는 정신건강사회복지사 2급 임상수련과정을 지원합니다. 어떠한 정보라도 거짓이라고 확인 될 시 피해에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

20   년      월       일

수련 지원자 :              (인)

< 정신건강사회복지사 임상수련 계획서>

1. 수련 목적 및 계획

2. 수련기관 선택 이유

3. 주로 활동하고 싶거나 관심 있는 분야는 어디 인가요?

□ 정신재활

□ 중독재활

□ 소아청소년

□ 낮병원

※ 중복선택 가능

└ 3-1. 선택분야 이유와 관련 활동기재

4. 본인(수련지원자)이 살아오면서 수면/적응장애, 우울, 불면, 불안, 공황 또는

정신질환 관련 치료경험이 있는가? (가족 포함)

※ 해당자만 작성하며, 없을 경우 ‘해당사항없음’으로 기록

< 자 기 소 개 서 >

※ 자율 서식으로 작성

※ <나를 표현하는 키워드 3가지> 제시 및 <에피소드> 포함

▣ 개인정보 수집•이용 동의서 ▣
	본원은 "개인정보 보호법“에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 ”개인정보 수집•이용“에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다. 1. 개인 정보 수집·이용 목적 - 정신건강 수련사회복지사 2급 수련요원 선발심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 수집하는 개인정보 항목 - 본인확인에 필요한 성명, 사진, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 연락처, 학력•경력•자격사항, 이외 요구하는 사항 3. 개인정보의 보유 및 기간 - 원서접수 시기부터 5년 보관 4. 개인정보 제공 및 공유 - 본원은 관련 법령의 규정 혹은 귀하의 동의가 있는 경우를 제외하고는 상기 목적 이외로는 사용하지 않으며, 수집정보의 범위 및 이용 목적이 변경될 경우에는 반드시 본인에게 사전 동의를 구할 것입니다. 5. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 선발심사 대상에 포함되지 못합니다. - 개인정보는 선발업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
	위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□ 동의하지 않음□ 최종 합격한 경우, 고유식별정보 및 민감정보 수집과 처리에 동의하십니까? 동의함□ 동의하지 않음□ 년 월 일 성 명 : ( 서명 또는 인 ) ※ 반드시 자필 서명 후 제출
인천참사랑병원장 귀중
인천참사랑병원 / 인천광역시 서구 원창로 240번길 9 / TEL. 032-571-9111 / FAX. 032-572-2238