도봉구정신건강센터

정신보건사회복지사 2급 수련과정 지원서

▶ 기 본 정 보

사 진	인 적 사 항
	성 명 (한 글)
	성 명 (영문/한자)
	주민등록번호
	호 주
	호주와의 관계

▶ 연 락 처 정 보

연 락 처	자 택		휴 대 폰
	E-Mail		Home-Page
주 소

▶ 학 력 정 보

학 력 사 항	기 간	학 교 명	전 공

▶ 자격 / 면허증 정보

자격 / 면허	자격증/면허증 명	취득 년 월	시행 및 발행처

▶ 경 력 / 실 습 사 항 (※ 정신보건관련 사항 위주로)

경 력 및 실 습	경력내용	경력기간	비고

▶ 병 역 사 항

병 역 사 항	군 별		계 급
	제대구분	▢만기 ▢의가사 ▢면제 ▢미필
	복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
	의가사/면제 사유

▶ 신 체 건 강

신 체 건 강	신 장		체 중
	시 력	좌 ( ) / 우 ( )
	특이사항	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)

▶ 가 족 사 항

가 족 사 항	관 계	성 명	연 령	학 력	직 업	동거여부

상기 수련지원서에 기재한 내용에는 틀림이 없으며, 귀 기관의 수련정신보건사회복지사로 지원합니다.

작 성 일 : 2013년     월     일

작 성 자 :              (인)