2013년 12월 WHO직업재활포럼 참가신청서

성 명		소 속
성 별	□남 □여	생년월일		년		월	일
				*평점이 필요하신 분만 작성바랍니다.
직책 (직종)	□ 정신건강의학과 전문의 □ 정신보건간호사 □ 정신보건사회복지사 □ 수련정신보건사회복지사 □ 정신보건임상심리사 □ 간호사 □ 사회복지사 □ 기타( )
직장 주소	( - )
기관전화			팩 스
E-mail
회 비 입금일자	2013년 월 일 입금자명: 입금액 :

2013년      월      일

신청인  :

신청서를 작성하시어 12월 9일(월) 17:00까지 이메일 또는 팩스로 보내주시기 바랍니다.

￭ 이메일 : pippppen@hanmail.net (담당 : 이석영 )

￭ 팩스   : 031-288-0363 , 전화  : 031-288-0233

약  도

주소 : 안산시 단원구 고잔동 515번지 단원보건소 2층 보건교육실

031) 411-7573

▪ 승용차

① 서안산 IC 나온 후 안산시청 방면

▪ 대중교통(지하철4호선 중앙역 하차)

① 중앙역 1번출구 나와서 99-1번

② 도보 10분 (안산시청과 안산소방서 사이에 위치)