서식 1		2024년 도박문제 예방강사 양성과정 지원서

도박중독 치유상담사 양성과정 수료자	□ 예 (수료연도: 20 년)	도박중독 회복자로서 GA 모임 등 관련 활동자	□ 예

성 명		생년월일
주 소	실 거주지 정확하게 기재 요망
연 락 처 (핸 드 폰)		e-mail
학력	학 교	졸업년월	출신교 및 전공	구 분
고등학교					고등학교	졸업, 졸예, 수료, 중퇴
학 사					대학교	학과	졸업, 졸예, 수료, 중퇴
석 사					대학원	학과	졸업, 졸예, 수료, 중퇴
박 사					대학원	학과	졸업, 졸예, 수료, 중퇴
경력	직 장 명	근 무 기 간	담 당 업 무	퇴 사 사 유
		년		월	∼		년		월
		년		월	∼		년		월
		년		월	∼		년		월
		년		월	∼		년		월
		년		월	∼		년		월
자격	자 격 명	시 행 처	취 득 일	등록번호
1. 강의 경력 사항 (최근 경력순으로 기재하며, 행 추가 가능)
기 관 명	기 간	건 수	주 제
예) 00청소년상담복지센터	2019.03.~현재	30건	0000 교육
스마트쉼센터	2016.01~2018	20건	인터넷중독 예방교육
2. 현재 강사 활동하고 있는 기관
구분	전일제	시간제	프리랜서
기관명			ㅇ
위와 같이 지원서를 제출하며, 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다. 2024년 월 일 지 원 자 : (서명)

서식 2		자기소개서

자 기 소 개 서

<작성요령> *작성요령 확인 및 삭제 후 작성

○ 경력을 포함한 자기소개 및 지원동기

○ 양성과정 수료 후 기대되는 본인의 변화(도박문제 예방강사 역할과 관련하여)

○ 도박 및 도박문제에 관한 본인의 견해 등

○ 1페이지 내외, 굴림체, 11pt, 줄 간격 160으로 작성

위의 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

2024년   월   일

지 원 자 :                  (서명)

서식 3		개인정보 수집·이용 동의서

[개인정보 수집∙이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 소속, 전화번호, 이메일 주소, 학력, 자격증, 주요경력
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 도박문제 예방강사 양성과정 및 예방교육 관련 정보제공, 고객만족도 조사 등을 위하여 사용합니다. ① 본인 확인 등에 이용: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 주소 ② 이력 확인 등에 이용 : 소속, 학력, 주요경력, 자격증
개인정보의 보유 및 이용기간	본 동의서는 2년 동안 보관 후 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 교육과정 참여가 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □    개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[개인정보 위탁 및 제3자 제공 안내]
수탁기관 (제공받는 자)	제공하신 정보는 예방치유원 지역센터 및 고객만족도 설문조사 기관에서 사용합니다.
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 교육과정 실습 및 고객만족 수준 측정 등을 위하여 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	본 동의서는 2년 동안 보관 후 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 교육과정 참여가 제한될 수 있습니다.
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※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년    월   일

이름 :                  (서명)

한국도박문제예방치유원장 귀하