첨부2. 참가신청서

2016년 인권교육 참가신청서

성  명

소  속

소속기관

구분

□  정신의료기관      □ 정신요양시설       □ 사회복귀시설

□  기타(                      )

직 종

핸드폰

E-mail

팩  스

참가비

￦15,000 (외환은행 630-005016-958 / 사단법인한국정신사회재활협회)

입금예정일:

2016년   월   일

입 금 자명:

(신청자명 혹은 기관명으로 입금)

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 구분, 직종, 핸드폰, 팩스 , E-mail
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해서 사용합니다. ① 접수 시 본인확인 및 이수증발급에 이용 : 성명, 소속, 직종 ② 참가자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 핸드폰, 팩스 , E-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 인권교육 종료 후 바로 삭제됩니다. 단, 참가자의 삭제 요청 시 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 인권교육 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016년      월      일

신청인  :