[붙임3] 입회원서

한국정신사회재활협회 입회원서

(The Korean Association for Psychosocial Rehabilitation)

□ 정회원   □ 평생회원                 * 회비입금일:     월    일

성 명	(한 글)	생 년 월 일
	(영 문)	이 메 일
직장명		직 종	□ 간호사 □정신과의사 □ 사회복지사□임상심리사 □ 기타__________________
직장주소		직종관련 자 격 증	자격증명
			면허번호
			발급기관
전화번호		핸 드 폰
학 력	1. 전 공:
	2. 전 공:
주요경력	1.
	2.

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2021년    월    일

서 명

(인)