부산중독관리통합지원센터

개소 16주년 기념 세미나 참가신청서

개인정보 수집 및 이용․제공 동의서 본인은 [개인정보보호법] 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보를 수집․이용․제공 하는데 동의합니다. * 목적: 1) 행사 신청자 확인 2) 평점 신청 3) 세미나 진행 * 항목: 1) 소속기관명, 전화번호 2) 신청자 성명, 전화번호, 생년월일, e-mail, 직업 * 이용기간 및 폐기 : 개인정보의 이용 목적 소멸 후 파쇄하여 폐기함
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함(아래 인적사항 작성) □ 동의하지 않음(작성종료)
서명일 : 20 년 월 일 동의인 성명 : _____________________ (서명)
소속기관	기 관 명
	전 화 번 호
신청자	성 명
	전 화	TEL: HP:
	생 년 월 일 (평점신청자 필수기재)
	E - m a i l
	직 업	□ 의사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 임상심리사 □기타( )
평점 및 학술시간 신청여부	- 해당사항 모두 체크(V) - □ 한국중독전문가협회 □ 정신건강사회복지사 수련생 □ 중독전문사회복지사 □ 정신건강간호사 수련생 □ 중독정신간호사
기타사항

부산중독관리통합지원센터 개소 16주년 세미나 참석을 신청합니다.

▶ 사전등록 방법 : FAX 접수, 051-246-7578 / 메일 접수, busancamc@hanmail.net

▶ 사전등록 마감일 : 2018년 5월 9일 수요일 (기한엄수)

2018년         월         일

신청자 :