제출서류1		영마인드 서포터즈 활동신청서 및 계획서

영마인드(0 mind) 서포터즈 활동신청서

팀 명
팀 장 인적사항	이 름				소 속
	휴대전화				E-mail
활동 기간	2019. 6. ∼ 2019. 11.				참여인원	총 명
서포터즈 현황	이름		나이	학교/학과/학년	휴대전화		E-mail	카페 가입여부
	예) 김정신		22	ㅇㅇ대학교/ㅇㅇ학과/3	010-1234-5678		0mind@naver.com	□
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위와 같이 2019 대학생 정신건강 서포터즈 활동을 위한 신청서를 제출합니다. 2019 년 월 일 영마인드 서포터즈 대표 .
<제출서류> _2019년 6월 7일 (금) 오후 5시까지 이메일(swhj2695@korea.kr) 제출 ∙ 제출서류 1 : 활동신청서 및 계획서 [파일명 : OOO팀(팀장이름) 제출서류 1] ∙ 제출서류 2 : 개인정보 수집·이용 동의서 [파일명 : OOO팀(팀장이름) 제출서류 2] ∙ 제출서류 3 : 재학증명서(팀장 1인) [파일명 : OOO팀(팀장이름) 제출서류 3] ※ 문의 : (Tel) 02-747-3070 / (Email) swhj2695@korea.kr

영마인드(0 mind) 서포터즈 활동계획서

팀 명
팀 장
1. 팀 소개 및 지원동기			○ ○
2. 활동목표			○
3.활동계획	발대식 참석 여부		○ 참석인원 : 총 명 ※ 서포터즈 구성원 중 2명 이상 참석 필수 ○ 참석자 명단 :
	정신 건강 바로 알기 캠페인	오프라인 캠페인	○ 대상 ○ 목적 및 목표 ○ 활동내용 및 수행방법 ○ 필요 물품 ※ 캠페인 활동내용은 추후 변경할 수 있음
		카드뉴스 제작	○ 대상 ○ 목적 및 목표 ○ 주요 내용 ○ 수행방법 및 홍보 매체 ※ 카드뉴스 내용은 추후 변경할 수 있음
4. 기대효과			○ (활동을 완료함으로써 얻어지는 구체적인 효과)

제출서류2		대학생 영마인드 서포터즈 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

중앙정신건강복지사업지원단·대한정신건강재단은 정신건강 서포터즈 선발 및 운영과 관련하여 개인정보보호법 등 관련 법규에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·활용하고자 합니다.

수집항목	개인정보	성명, 소속, 주소, 전화번호, 이메일
수집 및 이용목적		· 정신건강 서포터즈 선발 심사, 활동지원 등 서포터즈 운영 및 인력관리 · 감사 및 정산 관리를 위한 자료 활용 (제 3자에게 제공) · 정신건강 관련 정보제공
보유 및 이용기간		수집된 정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 5년간 보유·이용되며 보존기관 경과 후에는 파기됩니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 정신건강 관련 정보 제공을 위해 준영구보관합니다. · 보존항목 : 이메일 (활동 종료 후 개인정보 주체자의 삭제 요청 시 즉시 삭제)
동의거부권리안내		신청인은 상기 내용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 서포터즈 선정 및 활동지원금·상금 지급 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까 ?
개인 정보	동의함	□	동의하지 않음	□

2019 년    월    일

제출인             (서명)

중앙정신건강복지사업지원단 · 대한정신건강재단

※ 개인별로 작성하여 첨부