『2017 기업정신건강 심포지엄』참가 신청서

□ 일    시 : 2017년 11월 29일(수), 13:00~17:30

□ 등록기간 : 2017. 11. 06.(월) ~ 11. 27.(월) 17:30까지 선착순 등록

□ 장    소 : 빛가람혁신도시 한전KPS㈜ 1층 빛가람홀

․ 신청방법 : 참가신청서와 정보제공 동의서 작성 후 E-mail(khy997@korea.kr) 혹은 Fax(061-330-7763) 신청

․ 문    의 : 국립나주병원 정신건강사업과 기업정신건강증진계/담당자 김형연 계장  ☎ 061) 330-7764

○ 기 관 명 :

성 명	직 위	직 종 1. 혁신도시 공기업직원 2. 정신과전문의 3. 전공의 4. 정신건강간호사 5. 정신건강사회복지사 6. 정신건강임상심리사 7. 간호사 8. 사회복지사 9. 임상심리사 10. 작업치료사 11. 정신건강간호수련생 12. 정신건강사회복지수련생 13. 정신건강임상심리수련생 14. 기타(구체적으로)	연 락 처(핸드폰)	이 메 일	비 고

※ 상시학습인정과 평점인정을 위해 신청서 비고란에 공무원인 경우 ‘상시학습 요청’, 평점이 필요한 경우 ‘평점 요청’을  기입해 주시기 바랍니다.

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한국정신보건사회복지사협회, 한국정신보건작업치료학회

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3. 제공하는 개인정보 항목 : 신청자 성명, 직종, 기관명, 연락처, 이메일

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5. 제공 거부에 따른 불이익 : 학술시간 및 평점 없음

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2017년   월    일      정보제공자 : ............        (서명)