부록 1> 자격심사신청서

※접수번호			자격신청 구분	1급 ( ) 2급 ( )

제 7 기 중독전문사회복지사 자격심사 신청서

사진 3×4cm		성 명	한글		생년월일
			한문
			영문		성 별		남( ), 여( )
		휴대폰			e-mail
		회원 여부	한국정신보건사회복지학회 회원( ), 비회원( )
자격증 급수		정신건강사회복지사 1급( ), 2급( ) 사회복지사 1급( ) 중독전문사회복지사 2급( ) 정신건강사회복지 수련생( ) 기타:
학력		학사( ) 석사( ) 박사( )
논문제목		석사논문:
		박사논문:
현 직장명						직위
						직무
현 직장 주소						전화
						fax
자택주소						전화
경 력 사 항
년 월 일 ~ 년 월 일	기관명 및 직책			업무내용(구체적 기입)					근무 기간
합 계				총 ____년 ____개월

본인은 한국정신보건사회복지학회에서 주관하는 중독전문사회복지사의 자격 심사를 받고자 서류를 갖추어 신청합니다.

201  년    월    일

신청인             (인)

한국정신보건사회복지학회장

중독관리위원회  위원장 귀하

부록 2> 2019년 교육수련신청 증빙서류(해당하는 서류만 제출)

※ 모든 증빙서류는 스캔해서 한글로 된 자격심사신청서 파일 뒤에 첨부하여 하나의 파일로 제출바랍니다.

1. 자격심사신청서(부록1, 본 학회 소정양식, 반명함판 사진 부착 필수)

2. 자격증 사본 : 정신보건사회복지사(1급/2급) 또는 사회복지사 1급, 중독 관련 자격증

3. 재직 또는 경력증명서

- 정신의료기관 중 알코올 또는 약물중독, 도박중독 치료병동근무

- 중독 전문병원

- 중독관리통합지원센터, 도박문제관리센터, 스마트쉼센터

- 중독전문 사회복귀시설, 정신건강복지센터 내 중독관리업무를 담당하는 경우

- 노숙인 관련 시설 내 중독관련 업무를 담당하는 경우

- 지역자활센터 내 중독관련 업무를 담당하는 경우

- 알코올 및 약물중독이나 기타 행위중독문제(도박중독, 인터넷게임중독 등)를 가진 클라이언트를 대상으로 하는 업무를 주로 수행하는 지역사회복지관, 통합사례관리희망복지지원단, 청소년상담복지센터, 열린마음상담센터, 건강가정지원센터, 다문화가족지원센터 등에서 중독관련 업무를 담당하는 경우

- 기타 관련기관은 중독관리위원회에서 중독관련여부를 심사한다.

예) 재직증명서에 중독관련 업무를 수행했다는 점이 명확히 기록되어야 함.

<견 본>

경력(재직) 증명서

인적 사항	성명		생년월일
	주소
재직 사항	소속부서
	직위 및 직급
	재직기간
	업무내용 (또는 비고)	중독관련 업무 수행 (또는 알코올 및 중독자 상담 및 프로그램 진행 등)
용도

※ 학회 회원자격 확인서는 별도로 제출하지 않음

중독전문사회복지사 자격심사 신청서에 학회 회원여부 체크만 해서 제출.

추후 학회에서 일괄 확인할 예정.

※ 제출한 서류가 사실과 다를 경우, 추후 중독전문사회복지사와 관련한 모든 자격이 상실됨.